Kembali ke Daftar Jenis Perizinan
IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA
| No | Daftar Syarat |
|---|---|
| 1 | SURAT PERMOHONAN |
| 2 | Izin mendirikan klinik pratama |
| 3 | Bukti pembayaran PBB tahun berjalan |
| 4 | Foto copy denah ruangan bangunan/peta lokasi |
| 5 | Foto copy ijazah dan Surat Izin Penugasan (SIP) dokter penanggung jawab |
| 6 | Pas poto penanggung jawab ukuran 3x4cm sebanyak 3 lembar |
| 7 | Surat pengangkatan sebagai penanggungjawab (bermaterai cukup) |
| 8 | Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab dan hanya di satu sarana kesehatan saja |
| 9 | Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku |
| 10 | Foto copy surat kerjasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis padat dengan sarana kesehatan lain yang memiliki izin incenerator dengan melampirkan izin tersebut |
| 11 | Foto copy surat kerja sama (MOU) kendaraan ambulance |
| 12 | Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obatan sedatif, dan tidak melakukan general anastesi maupun regional anastesi |
| 13 | Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) perawat atau tenaga kesehatan lainnya |
| 14 | Dokumen permohonan izin praktek tenaga kesehatan (bagi klinik baru) |
| 15 | Struktur organisasi, daftar peralatan dan daftar obat, daftar jenis layanan dan tarif pelayanan, daftar jam pelayanan |
| 16 | Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) |
